妇科腹腔镜技能学习班手记

妇科腹腔镜技能学习班手记

有幸参加强生医学学术中心（上海）举办的腔镜技能妇科学习班，通过2天的培训，把平时一些错误却不自知的操作习惯纠正过来，感到非常实用，受益匪浅，与大家分享。

课程以技能训练为主，少讲理论。第一天上午是在模拟腔镜下练习各种器械的正确使用，手眼协调、空间感。分为四个模块。1.移豆子，相邻的两个碟子里，一个装满黄豆，一个空的，用钳子夹住豆子转移到另一只手的钳子上，再放入空的碟子。2.梅花桩，几排高低不同的梅花桩，直径比黄豆略细，顶端有凹槽，一把钳子夹持、转移到另一把钳子上，放入凹槽，放满后再逐个取出。3钻圆环。一排圆环插在木板上，两把钳子协助下将一根绳子逐个穿入圆环。4. 两把钳子协助，在螺旋曲杆上移动橡胶圈，最好橡胶圈不与曲杆接触。

收获：使用各种器械时要充分利用旋转设置，通过器械杆的旋转而不是手腕或身体的扭动实现目标的调整，否则会很累。分离钳夹的越松越容易旋转，夹紧了旋转起来就很困难，这种设计也是对组织的保护，减少夹紧时旋转造成的损伤。因此，掌握刚好能夹住而不松又能旋转的合适松紧度需要认真体会。

下午是理论课，由复旦大学附属妇产科医院的朱芝玲教授讲解腹腔镜的基本知识、适应症，重点讲了并发症的处理。都是临床常见的问题，也很实用。

近20年是腹腔镜普及和迅猛发展的时代，随着手术范围的扩大，致死性的并发症发生率明显下降，脏器损伤的并发症发生率有所增加。

腹腔镜的适应症，随着水平的提高，越来越多。

相对禁忌症：高度近视，如果手术时间长，病人头低脚高位过久，加上气腹时静脉回流受限，有可能眼压增高致视网膜剥落。但经过相应处理可减少其发生，如气腹压力不要过高，头低位时角度不要过大，减少手术时间等。朱教授分享经验：一个近视1500度的畸胎瘤病人，采用气腹压力小于12mmHg，不过于低头，时间控制在三刻钟内，顺利完成手术。

绝对禁忌症目前只有一个，即先天性腹膜缺陷综合征，又称茧腹症。穿入后没有突破感，病人的各个器官包裹着一层白糊糊的东西，无法形成气腹。

并发症：皮下气肿最常见，气体沿Troca边缘进入腹壁，一般手术时间过久，5、6小时以上均易产生。二氧化碳栓塞比较少见。

预防：减少手术时间，减少Troca进出穿刺孔次数。现在使用的一次性Troca外壁有螺纹，可有效阻止插拔器械时Troca的移动，减少气体侧漏。

肠管损伤：当时发现当时缝合，预后很好。缝合好后禁食10-14天，静脉营养。曾有一例术中未发现，术后持续高热，术后4天再次腹腔镜探查发现，切开脐孔后粪样液体流出，缝合后也愈合良好。

膀胱损伤：机械性损伤很多都是巡回护士发现的，因膀胱破裂后与腹腔相通，二氧化碳气体通过导尿管把尿袋胀满。镜下修补愈合好。

输尿管瘘，电灼伤多在术后7-14天发生，引流液体中肌酐、尿素氮升高明显。如术中发现可行输尿管插管。

疝：切口疝系因缝合过浅、肠管进入所致，出现肠梗阻症状，注意缝合前鞘。非切口处疝系因腹壁薄弱，虽未穿刺，但气腹、倒立等因素使腹压增高，也可从薄弱处脱出。医生虽无过错，但因系术后出现，患者及家属往往不能理解。

第二天上午是练习缝合，老师先讲了缝合的技术要点：1.使用分离钳的前三分之一处，夹持针尖的三分之一位置，分离钳的弧度与针的弧度在一个水平面。2.持针器夹住尾线牵拉，使针身在分离钳内旋转调针，使之与切口垂直。3.持针器夹紧针后旋转180度，看一下缝合针的背面，应该是与针持接近垂直略往前成锐角。4.拉线时尾线留2-3cm。5.持针器开口打结，这样线不易滑脱。利用分离钳的凹面，拉线时从切口右前方捡线，拉向左下方；这样缝第二个结时直接从左下方捡线，再拉向右前方，节省时间。