“他汀的故事”中青年医师谈他汀｜刘华：降低LDL-C水平是血脂管理的核心策略

2016年10月24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》正式发布，此次指南是在2007年血脂异常指南的基础上进行的再次更新。中国成人血脂异常总体患病率达到40%左右，人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年～2030年期间我国心血管病事件约增加920万例，这个心血管事件我们统称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，且此类事件的核心问题在于血脂异常。

大量临床试验发现，在所有血脂异常的防治中，治疗低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是核心策略。此次指南明确了降低LDL-C的目标值，为了和欧洲血脂指南相一致，同时也为了方便临床医生记忆，将目标值定为70mg/dl；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50％；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30％左右。

临床中往往会遇到一个十分常见的问题，就是如何去选择合适的降脂药物。在此次发布的指南中，对如何选用他汀类药物进行治疗进行了明确的分类，即对有冠心病、卒中和外周动脉疾病等患者不推荐使用大剂量他汀类药物。对血脂异常患者起始治疗推荐中等剂量的他汀类药物如阿托伐他汀20 mg、普伐他汀40 mg和瑞舒伐他汀10 mg等。血脂异常患者最常见的合并症是缺血性疾病和肾功能不全，具有合并症的患者需要考虑对其他脏器影响相对较少的药物。普伐他汀是一种肝肾双通道代谢的降脂药物，与华法林的相互作用最小，因此，对于肾功能不全的患者，可以首选普伐他汀40 mg。

血脂异常的监测不同于血压、血糖的监测，不能常规家庭监测，必须前往正规医院进行抽血化验。常规意识认为血脂检测必须是清晨空腹，例如为患者处方化验单以后，化验科工作人员会告知患者第二天清晨空腹前往抽血，这样患者就需要去医院两次，会影响患者检测血脂的积极性。新的欧洲指南指出，血脂检测建议在饭后2～3小时，而非所谓的空腹8小时以上的清晨空腹。如果我们能够在医院中普及相关知识，就有望为普及血脂监测创造十分有利的条件。

近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。老百姓最关心药物的安全性和费用问题，其中安全性首先要考虑到药物的相互作用。不通过肝酶p450代谢的双通道水溶性他汀类药物普伐他汀（美百乐镇^®）是安全的他汀类药物，在中等强度药物中性价比较高。而且普伐他汀是在亚洲研发，主要临床试验以亚洲人群为主，在日本开展过多项一级预防和二级预防大型临床试验，普伐他汀40 mg能够使LDL-C水平安全降低38％左右，对亚洲人群是循证医学证据最为充足的他汀类药物。有研究表明，采用完全相同的他汀类药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平；中国患者肝脏不良反应和肌病发生率明显高于欧洲患者。因此在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性还需进一步证实，使用中等剂量的他汀类药物是非常重要的一环。

随着《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的发布，我认为每个血脂管理的医师，尤其是心脑血管医师，都有义务大力推广安全有效的降脂治疗可减少心血管事件发生的理念。作为一名心血管医生，当面对一个合并症较多尤其是合并慢性肾功能不全、肝酶升高等患者，我会推荐将普伐他汀作为首选的他汀类药物，以确保患者和医疗行为的安全，从而实现双赢。